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Yo, (nombre del paciente) _______________________________________ (fecha de nacimiento) _____________

entiendo que estoy solicitando un descuento de escala de tarifas flexible para los servicios elegibles proporcionados por Memphis Health Center, Inc. Solicito el descuento de escala de tarifas flexible porque no cuento con seguro o mi cobertura actual no es suficiente para cubrir los servicios necesarios. Como parte del programa de descuento de escala de tarifas flexible, soy responsable de proporcionar un comprobante de los ingresos anuales de mi hogar y el número de personas que viven en este. Entiendo que esto no se refiere únicamente mis ingresos, sino a los ingresos totales de todas las personas que trabajan en donde vivo.

Los ingresos de mi hogar son $ ___________________________ cada semana/mes/año.

Hay___________ personas que viven en mi hogar.

Como comprobante de ingresos, proporcioné al menos uno de los siguientes:

❑ La nómina más reciente ❑ La forma W2 más reciente 

❑ Comprobante de ayuda del gobierno (cupones de alimentos [mes completo]), seguro social, discapacidad, otros)

Entiendo que es mi responsabilidad avisar a Memphis Health Center, Inc. en cualquier momento en que cambien mis ingresos o el estado de mi seguro. Los cambios en el estado del seguro o en los ingresos pueden afectar el monto de su responsabilidad financiera. Acepto, como mínimo, proporcionar una verificación de ingresos actualizada cada año o según solicite Memphis Health Center, Inc.

PAGO DEL SERVICIO

Los servicios se deben pagar en el momento de la visita. Los pagos se cobran por adelantado antes de cada visita. Los pagos pueden variar según el sitio y el servicio. Todos los saldos se deben pagar dentro de un periodo de 30 días. Se requiere tener un plan de pago en el archivo del departamento de finanzas para saldos superiores a 30 días. Se les puede asignar el estado de cobro a todos los saldos que excedan los 60 días o $100. Las cuentas en estado de cobro pueden requerir el pago por adelantado antes de que se presten servicios hasta que se liquide el saldo.

 SIN COMPROBANTE DE INGRESOS: Entiendo que no he proporcionado ningún comprobante de ingresos del hogar en esta visita. Por este motivo, se cobrará a PRECIO COMPLETO. Entiendo que mi visita de hoy requerirá un pago mínimo por adelantado (generalmente de $25 a $120), según los servicios necesarios, y que puede haber cargos adicionales según la visita que lleve a cabo. Los planes de pago se manejan caso por caso. 

________________________________ Firma del paciente __________ Fecha

________________________________ Firma del personal de MHC __________ Fecha 

SIN INGRESOS: DECLARACIÓN PERSONAL  LLENE SOLO SI NO TIENE FUENTES DE INGRESOS

 
Nombre del último empleador: _____________________________ Fecha del último empleo: ___________
INDIQUE SU SITUACIÓN DE HOGAR:

_____ Actualmente estoy en un albergue para personas sin hogar:  Nombre del albergue: ______________________________

_____ Actualmente estoy compartiendo habitación: vivo con un familiar/amigo sin pagar (debe presentar comprobante)

_____ Actualmente estoy en transición (Halfway House). Nombre de la casa de transición: ______________

_____ Actualmente estoy soy propietario o alquilo mi propio hogar o espacio.

Yo, ________________________________, certifico que he tenido una fuente de ingresos de $0.00 desde _______.

Veracidad de la declaración y reconocimiento 

Entiendo que no proporcioné documentación de ingresos al momento de recibir los servicios y que solicito que se me permita utilizar la exención de autodeclaración de MHC de una única ocasión para los servicios de hoy. Entiendo y acepto que esto únicamente es válido en una sola ocasión por paciente donde se preste el servicio durante el día, y que si no se proporciona comprobante de ingresos después de esta visita, se cargará el 100% de los servicios de mi próxima visita.
Los hechos expuestos en esta solicitud son verdaderos e íntegros a mi mejor saber y entender. Entiendo y acepto el hecho de que una declaración falsa o incompleta en esta solicitud será motivo para rechazar mi solicitud, momento en el cual seré responsable del 100% de los gastos médicos o dentales acumulados en Memphis Health Center, Inc.

_________________________________ ________________________________
Testigo y fecha  Firma del paciente y fecha
 Divulgación de la escala de tarifas flexible
Las normas relativas a ingresos cambian anualmente. Se requiere una reevaluación de la escala de tarifas flexible si ocurre un cambio en su estado de ingresos a lo largo el año. Se requiere que su aplicación se actualice anualmente, incluso si sus ingresos se mantienen iguales, o bien, bianualmente si no tiene ingresos. Si no cumple con esto, se le cobrará el CARGO COMPLETO por los servicios prestados.

Fecha de entrada en vigor: _______________ Fecha de finalización: _______________

Entiendo que si no proporciono la documentación requerida, puedo continuar recibiendo mis servicios de atención médica en este centro, pero tendré que pagar el 100% de mi factura médica/dental.

Firma del paciente: ______________________________         Fecha: _____________________

ESCALA DE TARIFAS FLEXIBLE: VERIFICACIÓN DE INGRESOSFirma de MHC: ______________________________ Fecha: _____________________